이용안내
  • 정신건강복지센터
  • 043-855-4006
  • 043-855-4008
  • 정신건강위기상담
  • 1577-0199
  • 자살유족
    원스톱서비스지원사업
  • 010-2698-4006
이용시간
  • 전화상담 24시간 가능

참여공간

홈으로 참여공간 > 대상자의뢰

대상자의뢰

* 표시는 필수입력 사항입니다.

개인정보 수집 이용
의뢰기관 정보
의뢰기관 정보
발신처 담당자
연락처 - - 팩스 - -
이메일 @
의뢰일 2024-05-16
패스워드

※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)

수신기관 정보
수신기관 정보
수신처 충주시정신건강복지센터
연락처 043-855-4006 팩스 043-855-4007
대상자 정보
대상자 정보
이름 성별
생년월일
주소
연락처 - -
연락처2 - -
보장구분
의료보장
정신과치료력
진단명 치료병원
보호자 정보
보호자 정보
이름 관계
주소
연락처 - -
의뢰 정보
의뢰 정보
의뢰분류
의뢰대상자 현 상태

(중복체크가능)

의뢰 사유